Scheda Alimentare
Modulo compilabile · selezione M/F
NOME E COGNOME
Anno di nascita
Altezza
Peso
Giro vita
Allattamento (mesi)
Abitudini alimentari e motorie
Segnare quante volte nell'ultima settimana si è consumato un determinato alimento
(indicare B se Biologico)
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Latte vaccino
Latti vegetali
Formaggio
Yogurt zuccherato
Yogurt naturale
Uova
Carne rossa
Carne bianca
Salumi/insaccati
Pesce azzurro
Altri tipi di pesce
Prodotti da forno (1)
Raffinati
Integrali
Cereali raffinati (2)
Cereali integrali (3)
Pasta bianca
Pasta integrale
Legumi
Soia ristrutturata (4)
Seitan
Tofu o Tempeh
Dolci comuni (5)
Dolci salutari (6)
Verdura cruda
Verdura cotta (no patate)
Patate
Patatine in sacchetto
Frutta
Semi oleosi
Vino o birra
Super alcolici
Bibite zuccherate
Succhi freschi
Tè
Caffè
Zucchero bianco
Zucchero integrale
Miele
Malto
Dolcificanti dietetici
Acqua (l. al dì)
PocoMedioMolto
Sale
Burro
Olio di oliva
Olio di semi
Altro
N° cibi rifiutati
N° cibi dipendenza
```

(1) Non dolci: cracker, focacce, grissini, ecc.

(2) Es. riso raffinato, orzo perlato, farro perlato, ecc.

(3) Es. riso integrale, orzo integrale, farro integrale, ecc.

(4) Es. burger di soia o simili.

(5) Con farina 00, zucchero raffinato, conservanti, coloranti, grassi saturi, ecc.

(6) Con farine integrali, olio di oliva, frutta essiccata, ecc.

Diario alimentare giornaliero
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Colazione
Spuntino
Pranzo
Spuntino
Cena
Fuori pasto
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Attività fisica
Tipo:
Frequenza settimanale:
Tempo:
Distanza (circa):
Tipo:
Frequenza settimanale:
Tempo:
Distanza (circa):
Tipo:
Frequenza settimanale:
Tempo:
Distanza (circa):
Fumo